トラベルクリニック ご予約フォーム

ご予約をご希望の方は、下記のフォームをご入力後、送信してください。
※この段階で、ご予約が完了するわけではありません。後ほど担当者から折り返しご連絡させていただきます。
※ご家族や複数名でご希望の場合は、それぞれご入力の上、ご予約ください。
※お問い合わせのみの方は、お電話にてご連絡下さい。
必須お名前  
フリガナ  
必須メールアドレス
必須確認のためもう一度
必須生年月日
例)西暦1985年1月1日
必須性別
必須電話番号
※日中ご連絡がとれる電話番号(携帯電話等)をご入力ください。
必須郵便番号 例)5500014(ハイフン無し)  郵便番号を調べる
必須ご住所
  1. 都道府県
    例)大阪府
  2. 市区町村
    例)大阪市西区
  3. 町名、番地
    例)北堀江1丁目2-19
  4. 建物名 例)アステリオ北堀江ザ・メトロタワー5F
必須渡航先
例)アメリカ
必須渡航目的
必須渡航日 ▼渡航日について、いずれかご入力ください。

・渡航日が決まっている場合→ 例)2012年1月1日

・渡航日が予定の場合→ 月頃  例)2012年10月頃

  • ・渡航日が未定の場合→
必須滞在期間
  • 日間  ※未定の場合、日数は空白のまま、こちらにチェックしてください→
必須希望接種ワクチン

「その他」の場合こちらにご入力ください

※1つ以上チェックしてください。

必須第1希望日時


  • ※予約日時は休診を除く2日後以降~でお願いします。
    ※お急ぎの場合はお電話にてご連絡ください。
第2希望日時(任意)
第3希望日時(任意)
ご質問等
必須送信確認